淺析美國(guó)護(hù)士RN工作現(xiàn)狀與種類

    LVNs- licensed vocationalnurses職業(yè)護(hù)士，這些人進(jìn)入nursing program前通常已完成解剖，生理和藥物學(xué)再進(jìn)行實(shí)用病人護(hù)理兩年制的訓(xùn)練。在病房他們從事工作非常有限，一般只能發(fā)放口服藥，不能碰靜脈藥物，除非再去拿靜脈注射證書(shū)，只作簡(jiǎn)單傷口處理。而我院的病房現(xiàn)已不用LVN，但在門(mén)診診所她們的用武之地大大增加，就拿眼科來(lái)說(shuō)，從收集簡(jiǎn)單個(gè)人史到視力測(cè)量從擴(kuò)瞳到set up青光眼測(cè)壓，一系例檢查由LVN帶您走過(guò);在nursing home 也注定實(shí)際需要量和實(shí)踐程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病房。若他們執(zhí)行復(fù)雜的醫(yī)療程序都必須在注冊(cè)護(hù)士或醫(yī)生的監(jiān)督下運(yùn)行。
 

　　RNs-Registered nurses 注冊(cè)護(hù)士是美國(guó)最大的醫(yī)療保健勞工，由于非常短缺，拿到注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照可以直接申請(qǐng)綠卡。我要重點(diǎn)談的就是注冊(cè)護(hù)士。注冊(cè)護(hù)士可以是二年Associate 學(xué)位，也有本科四年制文憑。當(dāng)然各個(gè)部門(mén)RN工作是截然不同的，門(mén)診一個(gè)RN帶著一組LVN自成體系，RN自然就是小組的領(lǐng)導(dǎo)作決策安排。急診室RN獨(dú)當(dāng) 一面，尤其在小醫(yī)院一個(gè)醫(yī)生8張床位3個(gè)RN ，病人急腹癥來(lái)了ER一系例Lab和X-Ray，CT Procedure都已開(kāi)出，RN先做后宰，常用止痛藥toradol也已握在針筒就逼著醫(yī)生就范簽醫(yī)囑了。
 

　　病房里Tele, M/S RN最多見(jiàn)，注冊(cè)護(hù)士們照顧我們臨床常見(jiàn)病: 如胸膜炎，敗血癥或心絞痛等等而這些病人是在心電監(jiān)護(hù)儀下觀察的;一般腸炎，闌尾炎及普通手術(shù)都不需要cardiac monitor. 通常RN經(jīng)過(guò)特別訓(xùn)練可以有一技之長(zhǎng)，如CCRN:有經(jīng)驗(yàn)的lCU護(hù)士;OncolongyRN：給腫瘤病人做化療護(hù)士;RadiologyRN:在熒光屏下做定位穿刺的護(hù)士; Surgery RN:臺(tái)上臺(tái)下與醫(yī)生配合一體的護(hù)士;Neurology RN: 照顧中風(fēng)病人做神經(jīng)和神志檢查的護(hù)士;ET RN:專做病人各種疑難傷口和褥蒼治療的護(hù)士; Obstetrics RN: 照顧醫(yī)院里最快樂(lè)的病人，產(chǎn)后母嬰的護(hù)士;Pediatrics RN：與我們下一代打交道有著童真的護(hù)士;Painmanagement RN:專給病人打脊神經(jīng)封閉的護(hù)士;GI RN:配合消化道醫(yī)生胃腸鏡檢查的護(hù)士;Dialysis RN：血透(HD)或腹透(CAPD)洗腎護(hù)士。其實(shí)臨床有多少醫(yī)生的special list 就有多少相應(yīng)的RN職位。
 

　　APRNs-Advanced practiceregistered nurses高級(jí)注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士擁有碩士或博士學(xué)位的護(hù)理，也可以RN通過(guò)認(rèn)證考試充當(dāng)護(hù)士助產(chǎn)士(CNM)，執(zhí)業(yè)護(hù)士(NP)，臨床護(hù)理專家(CNS)或 注冊(cè)護(hù)士麻醉師(CRNA)。在美國(guó)醫(yī)生缺乏的今天，她們的用武之地在于看預(yù)約門(mén)診如在外科門(mén)診小手術(shù)如臀部長(zhǎng)了一個(gè)良性肌瘤，手臂有個(gè)圓滑脂肪瘤可由 NP直接拿掉;在婦產(chǎn)科的pap smear由NP來(lái)做;在內(nèi)科門(mén)診如糖尿病、心衰復(fù)診一般都是由這些訓(xùn)練有素的護(hù)士師跟著隨訪和給予處方及l(fā)ectureeducation 。
 

　　沒(méi)人會(huì)稀罕你在國(guó)內(nèi)是醫(yī)生，國(guó)內(nèi)醫(yī)生在美國(guó)是不能直接考護(hù)士的，必須重蹈覆轍再讀護(hù)士讓美國(guó)人認(rèn)可。在我印象中，讀書(shū)不難，考RN執(zhí)照也不具挑戰(zhàn)性而實(shí)際 工作卻是藥材店里的揩臺(tái)布，揩來(lái)揩去都是苦。令我真正感到RN這份工資不低的勞工活為什么美國(guó)人毫無(wú)興趣而專找我等人落井下石。
 

　　美國(guó)人對(duì)生命的尊重是一切的首位，而美國(guó)醫(yī)院住院病人一開(kāi)始的命運(yùn)就交到了護(hù)士手里可見(jiàn)護(hù)士使命感責(zé)無(wú)旁貸。護(hù)士和醫(yī)生的training是不一樣的，剛 做護(hù)士時(shí)我為病房里沒(méi)有醫(yī)生很不習(xí)慣也走不出迷思。我認(rèn)為美國(guó)的RN很像國(guó)內(nèi)的住院醫(yī)師。入院病人從頭到腳的assessment 由RN作出后再打電話給醫(yī)生，包括匯報(bào)所有的臨床輔助檢查，然后聽(tīng)拿醫(yī)囑。首先注意到病人情況變化是護(hù)士，首先聽(tīng)到病人主訴是護(hù)士。實(shí)踐告訴我一個(gè)能干盡職的護(hù)士直接觀察力和經(jīng)驗(yàn)在與病人和醫(yī)生的溝通中實(shí)在太重要了。
 

　　一位在美工作的中國(guó)醫(yī)生講述：美國(guó)護(hù)士是怎樣的一位在美工作的中國(guó)醫(yī)生講述：美國(guó)護(hù)士是怎樣的?
 

　　有慢性COPD病人住院，氧氣只能用到每分鐘3升，氧分壓也許只有90%胸腹肌式的呼吸困難看了令人難受，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士知道那是病人二氧化碳刺激式呼吸不必調(diào)高氧氣，若是護(hù)士給病人增加氧氣，純氧抑制了病人呼吸中樞，病人馬上給你顏色看cyanosis就只有call code blue等著intubation了。
 

　　半結(jié)腸切除術(shù)后，病人在PCA pump上(病人自己控制疼痛的藥物泵)，突然出現(xiàn)神志不清，呼吸減慢，血壓驟落，氧分壓下降有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士一看就知道這是 narcotic overdose趕快stop pain pump給narcotic 拮抗劑病人可以馬上起死回生。而搞不清楚病人狀況的護(hù)士還在遵循著醫(yī)囑做著心電圖 、ABG(動(dòng)脈血?dú)夥治?和胸片，這樣的病人能等嗎?下一分鐘可能就要call codeblue 了。
 

　　早些年，有位年輕的氣胸病人插著胸腔引流管入院，病人煩燥不已，不斷打鈴反復(fù)主訴胸痛, 有個(gè)床位“天才”護(hù)士把胸腔引流管接到suction 90mmhg以上，立即復(fù)查胸片，那側(cè)本來(lái)壓縮30%的氣胸，馬上顯示間質(zhì)性肺不張，如果護(hù)士不做 incident report ，估計(jì)再有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都解釋不了這種臨床征象。現(xiàn)在加州所有胸腔管都是water sealed 任憑護(hù)士再怎樣“天才”都不會(huì)有這種低級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生。
 

　　美國(guó)住院病房RN獨(dú)當(dāng)一面：護(hù)士是第一時(shí)間在病人身邊觀查病情變化，傾聽(tīng)病人主訴，從生命體征到cardiac monitor , 從neuro check到血糖變化，收集實(shí)驗(yàn)報(bào)告和各項(xiàng)輔助檢查資料再把所有綜合信息反饋給醫(yī)生，醫(yī)生給出醫(yī)囑并由護(hù)士執(zhí)行。病房里護(hù)士就是醫(yī)生的眼睛和耳朵。上帝賦予一個(gè)RN多么重要的神職!我一直認(rèn)為做一個(gè)RN不必有多高智商必須有一顆兢業(yè)的心，病人生命在我們手里，尊重生命，維護(hù)生命，做一個(gè)照顧生命的使者是我們義不容辭的天職。

　　但以我的眼睛看醫(yī)院，我感到美國(guó)護(hù)士素質(zhì)良莠不齊，有些人身處臨床卻沒(méi)有critical thinking;遇事容易急躁緊張;行事散漫懶惰偏執(zhí);女人堆里事非多也經(jīng)常充插于耳;還有我們那批學(xué)醫(yī)改行的同學(xué)中做護(hù)士的卻寥寥無(wú)幾，除去放不下的面子工程 ，我認(rèn)為體力也是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。
 

　　護(hù)士執(zhí)照每二年更新一次，需要繼續(xù)深造四十個(gè)小時(shí)，refresh all the memory，同時(shí)每二年更新BLS和ACLS。醫(yī)院平時(shí)對(duì)護(hù)士的再教育及各種inservice 更是連綿不斷，以保證每個(gè)護(hù)士high quality take care of the patient。